Le dossier médical
Comment obtenir son dossier médical ?
La loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a posé le principe de l’accès direct du patient à l’ensemble des informations de santé le concernant.
Ainsi, l’article L 1111-7 du code de la santé publique vous donne le droit de réclamer votre dossier médical auprès du médecin ou de l’établissement de santé qui a été amené à vous prendre en charge.
Vous avez donc le droit de demander au médecin où à l’établissement de santé dans lequel vous avez séjourné, une copie du dossier médical qui vous concerne.
La communication du dossier médical doit alors intervenir au plus tard dans les huit jours suivant la demande et au plus tôt dans les 48 heures.
Si les informations remontent à plus de cinq ans, ce délai est porté à deux mois.
Cette période de cinq ans court à partir de la date à laquelle l’information médicale a été constituée.
Le professionnel de santé ne peut pas vous refuser cet accès.
Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?
Voici la liste des informations contenues dans le dossier médical du patient :
- Les antécédents et facteurs de risque
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
- Les comptes rendus de consultation
- Les comptes rendus opératoires et suivi infirmier
- Les comptes rendus d’hospitalisation
- Les différents compte rendus et résultats d’examen (prise de sang, radio …)
- Les prescriptions
- Les échanges entre les différents professionnels de santé
A la suite d’un accident, où lors d’un parcours de santé, vous pouvez être amené à subir des examens, à rencontrer différents professionnels de santé ou à effectuer un séjour à l’hôpital.
Toutes ces données sont consignées dans un dossier médical auprès de chaque professionnel de santé que vous avez consulté (médecin, hôpital, clinique).
Votre médecin traitant peut également être amené à vous faire une prise de sang, à vous faire consulter un spécialiste ou bien encore à passer des examens complémentaires (radio, scanner …).
Dans ce cas, les informations médicales sont conservées par le professionnel qui réalise l’examen et une copie des résultats est en général transmise au médecin traitant.
Cela permet à votre médecin d’avoir un historique complet de votre parcours et une meilleure prise en charge.
En cas d’hospitalisation, l’établissement crée également un dossier médical et regroupe l’ensemble des informations relatives à votre séjour.
Qui peut demander l’accès au dossier médical ?
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Accès au dossier médical d’une personne en vie :
Tout patient peut demander à accéder à son dossier médical quant il le souhaite, auprès d’un professionnel de santé ou d’un l’établissement de santé, sans avoir besoin de justifier sa demande.
Le patient peut y accéder directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne.
Dans cette dernière hypothèse, le patient désigne un médecin intermédiaire pour effectuer la démarche auprès du praticien ou de l’établissement de santé.
Ce médecin doit exercer et devra justifier sa désignation auprès du praticien ou l’établissement de santé.
En dehors du patient lui-même, cette demande peut-être effectuée :
– par le titulaire de l’autorité parentale (pour les mineurs si celui-ci ne s’y oppose pas)
– par le tuteur (pour les personnes sous tutelle)
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Accès au dossier médical d’une personne décédée :
Pour les familles ayant perdu un proche, il est parfois important d’avoir accès au dossier médical pour connaître les raisons du décès ou bien encore pour faire valoir des droits.
Sont autorisées à récupérer un dossier médical lors d’un décès :
- Décès d’une personne majeure : Les ayants droits, l’époux, le partenaire d’un PACS, le concubin.
L’ayant droit d’une personne décédée peut accéder aux informations concernant le défunt dans la mesure où ces données sont nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir des droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne décédée.
L’ayant droit doit donc toujours indiquer le motif de sa demande d’accès.
Attention : si le défunt a exprimé de son vivant le souhait que son dossier médical ne soit pas consulté, il ne sera pas possible de le réclamer.
- Décès d’un mineur :Le dossier médical pourra être réclamé par les parents où le représentant légal, sauf si le mineur a exprimé le souhait que ces informations ne soient pas communiquées.
Quelles sont les informations communicables ?
Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, c’est-à-dire à toutes les données qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé.
Ceci correspond notamment aux résultats d’examen, aux comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, aux protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, aux feuilles de surveillance, ainsi qu’aux correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique et des informations concernant des tiers.
Ces informations sont communicables quelle qu’en soit la forme (papier, support informatique…).
La communication en langage clair (par exemple, par l’indication de la signification des codes utilisés) doit être conforme au contenu des enregistrements.
Quelles sont les modalités d’accès et de communication ?
Deux modes de consultation de votre dossier médical sont possibles:
- Sur place, avec ou sans la fourniture de copies.
Ce mode de consultation du dossier est gratuit. Vous avez le droit de vous faire accompagner par la personne de votre choix (médecin, avocat, proche…) pour consulter le dossier.
- Par l’envoi de copie à votre domicile ou au cabinet d’un médecin que vous aurez désigné.
En principe, le professionnel ou l’établissement doit accuser réception de votre demande et vous indiquer le coût des copies. Vous pouvez aussi mandater une tierce personne, pour qu’elle prenne connaissance de votre dossier à votre place. Il peut s’agir d’un médecin, d’un avocat, d’un proche. Dans votre demande, n’oubliez pas de préciser son identité et de joindre un mandat écrit et signé de votre main.
Que faire en cas de refus d’accès à votre dossier médical ?
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Contre un établissement de santé public relevant du service public :
Vous devez saisir la Commission d’accès aux documents administratifs (Cada) dans un délai de deux mois suivant le refus ou l’absence de réponse.
La Cada dispose alors d’un délai d’un mois pour faire connaître son avis.
Si cet avis n’est pas suivi par l’établissement (maintien du refus), vous pouvez former un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal Administratif.
Vous devez joindre à votre lettre la copie de votre demande d’accès, le refus de l’établissement et les renseignements permettant d’identifier le dossier.
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Contre un établissement de santé ne relevant pas du service public :
Vous devez saisir la commission interne de l’établissement.
En l’absence de réponse positive, la direction générale de l’organisation des soins au ministère en charge de la santé. Il faudra joindre à votre lettre, la copie de votre demande d’accès, le refus de l’établissement et les renseignements permettant d’identifier le dossier.
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Contre un médecin libéral :
Vous pouvez vous adresser au conseil départemental de l’Ordre des médecins.
L’Ordre des médecins peut intervenir auprès du praticien si celui-ci refuse la communication des informations. Vous pouvez aussi saisir le juge des référés au Tribunal Judiciaire du lieu de résidence du cabinet du praticien.
Vous pouvez également saisir la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil).
L’accès au dossier médical est t-il payant ?
L’accès au dossier est gratuit lorsqu’il a lieu sur place (établissement de santé, cabinet médical, maison de santé…).
En cas d’envoi postal, des frais de reproduction (photocopie, CD-Rom…) et d’affranchissement pourront vous être facturés.
Modèle de courrier à adresser pour obtenir la communication de son dossier médical :
Le courrier doit être envoyé par lettre recommandée avec avis de réception et vous devrez joindre la copie recto verso de votre pièce d’identité.