Traumatisme crânien et handicap

Les statistiques :

L’incidence annuelle du traumatisme crânien en France est de 155 000 cas, ce qui engendre chaque année 8.000 décès et 4.000 comas.

Les causes des traumatismes crâniens restent dominées par les accidents de la route (50-60 %), les chutes (20-30 %), les accidents de sports et de loisirs (10-20 %), et enfin les violences et agressions (10 %).

Le traumatisme crânien est la première cause de décès et de handicap chez l’adulte avant 35 ans, avec une nette prédominance masculine du fait de la surreprésentation des hommes dans les accidents de la route et dans les activités sportives.

Ainsi, le traumatisme crânien représente une part très importante des accidents de la circulation, il concerne souvent des sujets jeunes entre 15 et 24 ans avec des conséquences sociales particulièrement lourdes.

La gravité du traumatisme crânien :

Dans l’échelle de gravité initiale, on distingue :

• Les traumatismes crâniens grave,
• Les traumatismes crâniens modérés,
• Les traumatismes crâniens légers.

Ainsi, pour évaluer le degré de gravité du traumatisme crânien, on utilise le score de coma de Glasgow : selon l’existence et la profondeur d’un coma initial (Glasgow Coma Scale): qui permet d’évaluer le degré de conscience de la personne accidentée.

Le score se situe entre 3 (état de coma) et 15 (bon état de conscience).

• Grave 3 à 8,
• Modéré 9 à 12,
• Léger 13 à 15.

Dans l’échelle de gravité séquellaire, appréciée le plus souvent par l’échelle de suivi de Glasgow, (Glasgow Outcome Scale ), on distingue généralement 5 niveaux :

• 1 : Bonne récupération
• 2 : Handicap de gravité moyenne 2
• 3 : Handicap sévère
• 4 : Etat végétatif persistant 4
• 5 : Mort

Si statistiquement des corrélations peuvent être faites entre gravités initiales et séquellaires, celles-ci ne permettent pas de dégager des critères de prédéfinition, avant expertise, de la notion de traumatisme crânien grave.

Les conséquences d’un traumatisme crânien peuvent être neurologiques, moteurs et psychologiques.

Les conséquences neurologiques et moteurs :

Les conséquences neurologiques concernent avant tout les traumatismes modérés et graves.

Les conséquences psychologiques surviennent, quelle que soit la gravité du traumatisme, même si leurs manifestations diffèrent selon celle-ci. Les conséquences neurologiques sont directement liées aux lésions de l’encéphale et leur symptomatologie peut être, schématiquement, divisée en trois composantes :

• 1 :Physique : (hémiplégie unique ou double, tremblements, amputation du champ visuel)
• 2 : Intellectuelle : (troubles de l’attention, la concentration, du langage, de la mémoire, de la représentation et de la flexibilité mentales, du raisonnement verbal et non verbal, du jugement, difficultés à se situer dans l’espace ou à appréhender l’espace )
• 3 : Comportementale : le défaut de contrôle (désinhibition avec paroles, gestes, comportements déplacés, labilité de l’humeur, colères incontrôlées et imprévisibles pour des motifs anodins ou même en l’absence de motif), le manque de motivation et d’initiative, le défaut de stratégie et de capacités d’adaptation, enfin la lenteur et la fatigabilité sont les plus fréquemment rencontrées et constituent autant d’obstacles à l’accomplissement d’une vie normale. Il peut y avoir également exacerbation des traits de caractère antérieurs.

Parfois, l’atteinte physique est majeure, évidente (état végétatif, état pauci-relationnel, hémiplégie) et durable. En revanche, assez souvent l’atteinte physique disparaît ou régresse fortement et rapidement. Le patient peut avoir alors une apparence normale ou subnormale pouvant laisser penser à une absence de séquelles.

Les atteintes intellectuelles et comportementales restantes constituent alors le  » handicap invisible  » qui empêchent ou gênent considérablement la réinsertion familiale, professionnelle et sociale du blessé par leur retentissement sur les actes élaborés, voire même simples de la vie quotidienne. Le pronostic de réinsertion dépend directement de ces atteintes comportementales et intellectuelles qui peuvent ne jamais régresser et même s’exacerber lorsque le contexte social et familial devient moins structurant et aidant au fil des années. S’il est facile d’objectiver une paralysie ou un trouble oculomoteur, il n’en est pas de même pour les atteintes intellectuelles et surtout comportementales, gênant considérablement la réinsertion familiale, professionnelle et sociale du blessé par leur retentissement sur les actes élaborés de la vie quotidienne. Le pronostic de réinsertion dépend directement de ces atteintes comportementales et intellectuelles.

Les conséquences psychologiques :

Les conséquences du traumatisme crânien sont également d’ordre psychologique et peuvent concerner tous les traumatisés crâniens.

Elles sont liées à la place que nous accordons à l’encéphale : une blessure à la tête n’est pas vécue de la même manière qu’une blessure d’une autre partie du corps, que ce soit par le patient ou par ses proches et peut entraîner des perturbations psychologiques grâves en l’absence parfois de lésions encéphaliques avérées.

Ces conséquences peuvent également être liées, après un traumatisme crânien initial grave, au ressenti par le patient de ce qu’il a perdu. Même s’il existe souvent une anosognosie (méconnaissance de certains troubles) cela ne l’empêche pas de ressentir très douloureusement la perte de ses compétences et de son statut familial, social et professionnel antérieurs.Faire la part des composantes psychologique et neurologique de l’atteinte nécessite son analyse à un moment donné (bilan neuropsychologique et connaissance des compétences pour les actes simples et élaborés de la vie quotidienne) mais également, la connaissance la plus précise possible de l’état pré-traumatique ainsi que de la dynamique d’évolution.

Les données cliniques peuvent être complétées par des examens complémentaires (électro encéphalogramme, scanner, IRM) mais ceux-ci peuvent être normaux ou très peu contributifs au diagnostic de gravité. L’examen clinique minutieux prend ainsi toute son importance.

La difficulté d’analyse des symptômes neurologiques et psychologiques et leur singularité rend nécessaire de faire appel à une mission spécifique et à des experts rompus à cette symptomatologie.

Car, pour l’expert qui n’est pas spécialement formé aux caractéristiques du traumatisme crânien, celles-ci se heurtent ainsi, aux règles médico-légales de l’imputabilité en termes de concordance de siège, concordance de temps, explication pathogénique.

Le rôle essentiel de l’expertise en matière de traumatisme crânien

La spécificité des séquelles liées au traumatisme crânien implique une mission d’expertise médicale spécifique aux cérébro-lésés.

Dans le courant de l’année 2000, Madame la Ministre de la Justice Elisabeth GUIGOU a mis en place, dans le courant de l’année 2000, un groupe de travail chargé d’étudier les mesures qui seraient de nature à améliorer l’indemnisation des traumatisés crâniens.

C’est ainsi que Madame Elisabeth VIEUX, Président de la 10ème Chambre de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence était désignée comme Présidente du Groupe du travail.

Le rapport élaboré sous la direction de Madame VIEUX, propose donc une mission d’expertise spécifique.

Cette mission concerne tous les blessés, quelle que soit la gravité mentionnée dans le certificat initial, dès lors qu’il existe des éléments suggérant l’existence d’un traumatisme crânien entraînant, plusieurs mois après l’accident, des séquelles physiques, intellectuelles ou comportementales qui induisent un handicap appréciable dans la vie de chaque jour.

Elle est destinée à l’évaluation médico-légale des séquelles en vue de leur indemnisation. Elle peut, cependant, être utilisée précocement afin de garantir le recueil le plus exhaustif des données, de suivre le plus efficacement possible l’évolution du blessé et de donner tous les éléments nécessaires à la couverture financière et sociale des besoins thérapeutiques et d’insertion et/ou de réinsertion avant la consolidation, nécessairement tardive dans cette pathologie.

Cette mission comprend une déclinaison « adulte » et une déclinaison « enfant ou adolescent », différenciées du texte général applicable à tous les blessés, par deux types de caractères spécifiques.

La déclinaison « enfant ou adolescent » a vocation à évaluer les séquelles de tout blessé n’ayant pas atteint l’âge de 18 ans au moment du traumatisme.

L’importance d’être bien entouré

Les victimes d’accident et leur famille doivent être impérativement accompagnées dans le long parcours de la réparation de leur préjudice.

Le traumatisme crânien peut être à l’origine de graves conséquences sur les capacités cognitives, neurologiques, psychiques et moteurs, il est indispensable que la victime et sa famille s’entourent de la compétence d’un médecin de recours spécialisé en réparation du préjudice corporel lors de l’expertise, et d’un avocat rompu à la pratique du dommage corporel.

En effet, certaines séquelles d’un traumatisme crânien sont souvent méconnues, ignorées que ce soit par la victime ou par son entourage.

A cette difficulté s’ajoute une fréquente absence de mention dans le dossier médical de l’existence d’un traumatisme crânien léger, notamment pour une victime polytraumatisée présentant des blessures graves, qui dans un premier temps focalisent l’attention du corps médical.

L’expertise est nécessaire à l’évaluation des séquelles d’une victime, celle du traumatisé crânien passe impérativement par une expertise spécifique, idéalement celle des Traumatisés Crâniens de la Commission Vieux pour la réparation du préjudice.

Afin de préparer au mieux l’expertise, il est primordial de connaître parfaitement le handicap invisible et la Classification Internationale des Fonctionnements.

La quantification des besoins dans la vie quotidienne de la victime et de sa famille, l’évaluation de la capacité de réinsertion professionnelle et l’établissement d’un véritable projet de vie passe inéluctablement par la mise en œuvre d’une expertise médicale indépendante et contradictoire.

L’enjeu de l’expertise est donc crutial en matière de traumatisme crânien, puisqu’il engage les besoins et les conditions de vie au long terme de toute la cellule familiale.

Ce n’est qu’après une évaluation complète et exhaustive pluridisciplinaire, tant sur le plan fonctionnel que cognitif, que le principe de réparation intégrale du préjudice pourra être respecté.